Tres milímetros en el pulmón: cuando la precaución se vuelve decisión médica

La verdad sea dicha, hay noticias que entran por la puerta grande y se quedan dando vueltas en la cabeza varios días, sobre todo cuando uno se entera de que a un tipo de ochenta y tantos años le van a abrir el pecho para sacarle algo de tres milímetros. La cuestión es esa: el Papa León XIV, antes de su gira latinoamericana de noviembre, se va a someter a una operación en el pulmón porque los controles de rutina le encontraron un nódulo de tres milímetros. Y acá viene lo interesante, al menos para mí que llevo años contando historias de la calle y de los médicos: la decisión no se tomó porque la lesión sea enorme ni porque haga ruido, sino todo lo contrario, porque es chica. Esa es, justamente, la lógica que manejan los neumonólogos cuando se cruzan con uno de estos hallazgos en una placa.

Qué carajo es un nódulo pulmonar

La neumonóloga Ana María Putruele, que fue jefa de la División Neumonología del Hospital de Clínicas José de San Martín, de la UBA, lo resume con una frase que me parece que vale la pena tener en la cabeza: "Tres milímetros no es importante. Es por prevención". O sea, la médica no está hablando de un bulto agresivo ni de algo que esté haciendo metástasis a granel. Está hablando de un procedimiento que se hace porque la prevención, en estos casos, vale más que la espera. Y eso, en un paciente de la edad del Papa, que va a viajar por varios países y se va a exponer a mil y un virus y bacterias, es casi una manera de decirle al cuerpo: arreglemos esto antes de que empiece la gira.

Ahora bien, un nódulo pulmonar no es otra cosa que una manchita, una formación redondeada u opacificada que aparece en el pulmón. En la mayoría de los casos se descubre de pura suerte, en una radiografía o una tomografía que se pidió por otro motivo. Y esto es clave, che, porque muchos lectores de cuarenta para arriba se hacen una placa por cualquier dolor de espalda o un control de rutina y de repente aparecen con un hallazgo que nadie fue a buscar. La sola presencia de un nódulo no significa que la persona tenga cáncer. De hecho, según el infectólogo Alejandro Garcés, jefe médico de Helios Salud, más del sesenta por ciento de los nódulos solitarios de pulmón son benignos. Muchos son granulomas, que viene a ser como una pequeña cicatriz que dejó una inflamación de esas que uno tuvo de chico y ni se enteró. Otros, sí, pueden ser infecciones activas o, en el peor de los casos, tumores malignos. Por eso el análisis no se queda en el tamaño.

Cómo se decide si se opera o se mira

• El tamaño: a partir de los ocho milímetros, las guías internacionales como las de Fleischner sugieren conductas más activas, que pueden incluir biopsia o cirugía.
• La forma de los bordes: si son regulares, la cosa suele ser más tranquila; si son espiculados, como con hilitos que apuntan para todos lados, la preocupación crece.
• La densidad: puede ser sólida, subsólida o en vidrio esmerilado, y cada una de esas apariencias cuenta una historia distinta.
• Las calcificaciones: a veces la lesión tiene puntitos blancos que indican que lleva mucho tiempo ahí y que probablemente sea benigna.
• Los antecedentes del paciente: si el paciente fumó durante décadas o tuvo exposiciones laborales a asbestos, amianto o smog pesado, el escenario cambia.
• La comparación con estudios viejos: este punto es fundamental, porque si uno tiene tomografías de hace cinco años y el nódulo ya estaba ahí y no se movió, la cosa se inclina fuertemente hacia lo benigno.

“Nunca uno puede asegurar el diagnóstico con solo la imagen.”Alejandro Garcés, jefe médico de Helios Salud

Eso lo dijo Garcés, y me parece que es la frase más honesta de toda esta historia. Porque en medicina los diagnósticos se construyen, no se adivinan. Por eso, después de ver la imagen, el paso siguiente puede ser un seguimiento con tomografías cada tres, seis o doce meses, una tomografía por emisión de positrones, esa que llaman PET y que sirve para ver si la célula está activa metabólicamente, o directamente una biopsia, que es sacar un pedacito para que el patólogo lo mire al microscopio. Cada camino depende del tamaño, de los factores de riesgo y, también, de lo que el paciente esté dispuesto a transitar. En el caso del Papa, la decisión ya está tomada y va por el quirófano.

Lo que dice el cuerpo y lo que dice la cabeza

Hay algo que Putruele dijo y que me parece que es la mejor manera de cerrar este asunto, al menos desde lo médico: "En general, el pronóstico, si es pequeño, es bueno". Ahora, ella misma aclaró que eso depende de la ubicación exacta dentro del pulmón, de las características radiológicas, del tipo de tumor si por mala suerte resultara maligno y de si hay o no hay compromiso de otras partes del cuerpo. O sea que el "tres milímetros" que tranquiliza a más de uno igual obliga a mirar con lupa. Y acá aparece una palabra que me gusta mucho, que se usa en zonas del Litoral y que los guaraní hablantes conocen bien: áraçy, que viene a significar algo así como "alma" o "espíritu", y que en el fondo describe lo que muchos pacientes sienten cuando se enteran de que tienen algo en el pulmón. No es el dolor lo que duele, es la incertidumbre. Por eso los médicos insisten tanto con los controles de rutina, porque encontrar estas cosas de chico, cuando todavía están tranquilos, es lo que salva vidas. Y la decisión del Papa, con todo lo institucional que tiene, no es muy distinta de la que toma cualquier vecino de Belgrano o de San Telmo cuando el médico le dice: mirá, te conviene operar ahora que esperar. En el fondo, como me dijo una vez Don Rubén, del barrio de La Boca, mientras tomábamos mate en la vereda: a veces el coraje no está en bancarse lo grande, sino en hacerse cargo de lo chiquito antes de que crezca. Y eso, créanme, vale tanto para un Papa como para el que está leyendo esta nota sentado en el colectivo.